定期予防接種の償還払い制度

定期予防接種の償還払い制度について

予防接種は居住地の市区町村内、または市区町村長の要請に応じて委託契約した医療機関で行うことを原則としていますが、保護者の里帰り出産や県外の医療機関に長期入院している等の理由で、野田市と委託契約した医療機関以外で定期予防接種を希望される場合、申請により接種費用の全部または一部が償還払いされます。

対象となる人

野田市に住所を有し、定期予防接種の対象となる方で、次のいずれかに該当する人

1. 保護者の里帰り出産により、野田市と予防接種の実施委託契約を締結している医療機関での定期予防接種が困難な人
   注：第2子以降の出産で里帰りされる場合、一緒に滞在している兄姉の定期予防接種も対象となります。
2. 県外への長期入院等の理由により、野田市と予防接種の実施委託契約を締結している医療機関での定期予防接種が困難な人

対象となる予防接種

定期予防接種（小児）

• ロタウイルス感染症（令和2年8月1日生まれ以降の方）
• ヒブ感染症
• 小児の肺炎球菌感染症
• B型肝炎
• 百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヒブ（5種混合）
• 百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ（4種混合）
• 百日せきジフテリア破傷風（3種混合）
• 不活化ポリオ（IPV）
• 結核（BCG）
• 麻しん風しん混合（MR）
• 麻しん
• 風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• ジフテリア破傷風（DT）
• ヒトパピローマウイルス感染症（2価、4価、9価）

定期予防接種（高齢者）

• 高齢者等インフルエンザ予防接種
• 高齢者等肺炎球菌ワクチン

申請の流れ（小児と高齢者で共通）

1. 定期予防接種を受ける前に、保健センターまたは関宿保健センターで事前に申請をしてください
   注：事前に申請のない場合は、償還払いの対象になりません
2. 申請後「野田市予防接種実施依頼書」を交付しますので、医療機関に提出して予防接種を受けてください
3. 定期予防接種を受けた後、保健センターまたは関宿保健センターで償還払いの申請を行ってください
   注：申請に必要な書類は以下を参照してください
4. 申請内容の審査後に「野田市予防接種費用の償還払交付決定通知」を送付します

償還払いの額について

償還払いの額は、支払った予防接種費用または市長の定める額のいずれか低い額となります。

事前申請に必要な書類（小児）

• 野田市予防接種実施依頼書交付申請書
• 申請者及び接種者の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）

• 野田市予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 71.9KB）

接種後の償還払いの申請に必要な書類（小児）

• 野田市予防接種費用の償還払交付申請書
• 接種した医療機関の領収書（接種した予防接種の費用がわかるもの。予防接種を受けた翌日から起算して2年以内のもの）
• 母子健康手帳、予防接種済証などの予防接種の記録が記載されているものの写し
• 予診票の原本またはその写し
• 申請者及び接種者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）（郵送の場合は写し）
• 印鑑（申請書に押印）（朱肉を使用するもの）
• 振込先の通帳（口座番号のわかるもの）(郵送の場合は写し）
• 申請者と振込先の口座名義人の名前が違う場合委任状

• 令和6年4月から令和7年3月まで接種分野田市予防接種費用の償還払交付申請書 （PDF 118.4KB）
• 令和5年4月から令和6年3月まで接種分野田市予防接種費用の償還払交付申請書 （PDF 130.3KB）
• 令和4年4月から令和5年3月まで接種分野田市予防接種費用の償還払交付申請書 （PDF 122.5KB）
• 委任状（申請者と振込先の口座名義人の名前が違う場合） （PDF 52.2KB）

事前申請に必要な書類（高齢者）

• 野田市予防接種実施依頼書交付申請書
• 申請者及び接種者の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）
• 委任状（本人以外が申請の場合）

• 野田市予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 71.9KB）
• 委任状（高齢者等予防接種用） （PDF 22.4KB）

注：以下の方で、費用免除を希望される場合は、事前申請に併せて保健センター・関宿保健センター窓口にて自己負担金免除申請が必要になります。

• 生活保護受給者
• 世帯全員が市町村民税非課税者
• 中国在留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国在留邦人及び特定配偶者の自立支援に関する法律による支援給付をうけている方

接種後の償還払いの申請に必要な書類（高齢者）

• 野田市予防接種費用の償還払交付申請書
• 申請者及び接種者の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）
• 接種した医療機関の領収書の原本（接種した予防接種の費用がわかるもの。予防接種を受けた翌日から起算して1年以内のもの）
• 予診票の原本（「（1）保健センター控」と右下に記載があるもの）
• 申請者と接種者の本人確認ができるもの（健康保険証、運転免許証等）（郵送の場合は写し）
• 印鑑（申請書に押印）（朱肉を使用するもの）
• 振込先の通帳（口座番号のわかるもの）(郵送の場合は写し）

• 償還払交付申請書（高齢者） （PDF 32.0KB）

問い合わせ先

申請方法等についてご不明な点がありましたら、下記へお問い合わせください。

• 保健センター　母子保健係（電話：04-7125-1190）：小児等の予防接種
• 保健センター　健康増進係（電話：04ー7125ー1189）：高齢者等の予防接種
• 関宿保健センター（電話04-7198-5011）：小児等と高齢者等の予防接種