第三者行為の各種申請書類

• 第三者行為による傷病届 （PDF 174.8KB）
• 第三者行為による傷病届 （Word 66.0KB）
• 第三者行為による傷病届(交通事故以外の場合) （PDF 172.9KB）
• 第三者行為による傷病届(交通事故以外の場合) （Word 64.0KB）
• 念書 （PDF 95.9KB）
• 念書 （Word 27.0KB）
• 念書（交通事故以外の場合） （PDF 95.9KB）
• 念書（交通事故以外の場合） （Word 27.0KB）
• 誓約書 （PDF 98.2KB）
• 誓約書 （Word 35.5KB）
• 誓約書（交通事故以外の場合） （PDF 92.0KB）
• 誓約書（交通事故以外の場合） （Word 33.5KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 189.2KB）
• 事故発生状況報告書 （Word 110.0KB）
• 事故発生状況報告書（交通事故以外の場合） （PDF 75.8KB）
• 事故発生状況報告書（交通事故以外の場合） （Word 38.0KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書(物件事故の場合) （PDF 144.5KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書(物件事故の場合) （Word 77.0KB）
• 被害届受理番号自認書（交通事故以外の場合） （PDF 51.6KB）
• 被害届受理番号自認書（交通事故以外の場合） （Word 18.7KB）

記入方法等は、千葉県国民健康保険団体連合会のホームページでご覧いただけます。

• 千葉県国民健康保険団体連合会の該当ページ（外部リンク）

損害保険会社のみなさまへ

覚書に基づき傷病届等の提出を支援していただける場合、必要に応じて下記の様式をご利用ください。

• 第三者行為による傷病届 （Excel 89.2KB）
• 事故発生状況報告書 （Excel 116.2KB）
• 同意書 （Excel 13.5KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （Excel 28.0KB）