野田市後期高齢者人間ドック検査費用助成
申請書等
添付ファイル
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R3年度野田市後期高齢者人間ドック検査費用助成金を申請する方へ (PDF 173.5KB)
人間ドックの検査項目に、必須検査項目が含まれていることが条件です。 -
後期高齢者人間ドック申請書 (Word 45.5KB)
(表面)申請書(裏面)チェックシート -
後期高齢者人間ドック申請書 (PDF 199.7KB)
(表面)申請書(裏面)チェックシート -
後期高齢者人間ドック変更申請書 (Word 29.5KB)
交付申請額に変更があった場合や人間ドックの受検を中止する場合などにご利用ください。 -
後期高齢者人間ドック変更申請書 (PDF 44.6KB)
交付申請額に変更があった場合や人間ドックの受検を中止する場合などにご利用ください。 -
野田市後期高齢者人間ドック検査費用助成金受検報告書兼請求書 (Word 40.0KB)
(表面)請求書 (裏面)チェックシート -
野田市後期高齢者人間ドック検査費用助成金受検報告書兼請求書 (PDF 176.7KB)
(表面)請求書 (裏面)チェックシート -
野田市後期高齢者人間ドック問診票 (Word 17.5KB)
現金給付:請求時に市へ提出
現物給付:検査時に医療機関へ提出 -
野田市後期高齢者人間ドック問診票 (PDF 140.0KB)
現金給付:請求時に市へ提出
現物給付:検査時に医療機関へ提出
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このページに関するお問い合わせ
市民生活部 国保年金課
〒278-8550 千葉県野田市鶴奉7番地の1
電話(国民年金係):04-7123-1082
電話(国保給付係):04-7199-2264
電話(保険料係):04-7199-2362
電話(後期高齢者医療係):04-7199-2404
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。