介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)
申請様式など
-
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (PDF 121.2KB)
-
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Word 20.5KB)
-
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(記入例) (PDF 160.2KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等の申請及び受領に係る委任状 (PDF 26.4KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等の申請及び受領に係る委任状 (Word 13.6KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等の申請及び受領に係る委任状(記入例) (PDF 47.0KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等に係る確認書 (PDF 85.4KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等に係る確認書 (Word 18.5KB)
-
居宅介護福祉用具購入費等に係る確認書(記入例) (PDF 82.9KB)
PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウで開きます)からダウンロード(無料)してください。
ご意見をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
福祉部 介護支援課 介護給付係
〒278-8550 千葉県野田市鶴奉7番地の1
電話:04-7199-3144
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。