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介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等申請

介護予防・生活支援サービス事業

平成28年3月から、以下の2つのサービスを実施しています。

• 第1号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）
• 第1号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）

なお、野田市においては、認定有効期間の開始日が平成28年3月1日以降の要支援1・2の認定者を総合事業の対象としています。

野田市介護予防・日常生活支援総合事業におけるサービスの種類、名称及び内容

サービス種類コード	サービス種類名	野田市での名称	内容
A2	訪問型サービス・独自	第1号事業（旧介護予防訪問介護に相当する事業）	平成28年3月1日以降に新規に野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受けている訪問型サービス事業所
A6	通所型サービス・独自	第1号事業（旧介護予防通所介護に相当する事業）	平成28年3月1日以降に新規に野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受けている通所型サービス事業所
AF	介護予防ケアマネジメント	第1号介護予防支援事業	総合事業サービス事業のみ利用の場合の介護予防ケアマネジメント

介護保険法等の改正に伴う対応について

下記ページにてご確認ください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業

野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者一覧

下記ページにてご確認ください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業

総合事業の事業者指定等の手続きについて

申請について

申請については、下記のとおりとなります。

受付方法

新規及び更新申請の受付は対面方式にて行いますので、電話にて日時の予約をお願いします。（予約がない場合、対応できない場合があります。）

窓口に来る際は、下記の申請書に必要な添付書類を添えてお持ちください。

受付期間

申請の種類	提出期限
新規	指定月の前月の15日まで
変更	変更があった日から10日以内
再開	再開する日の1月前まで
更新	有効期限の1か月前まで
廃止または休止	廃止または休止の日の1月前まで

（注）受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります。

受付時間

受付は10時から15時30分までの間に行います。

（新規及び更新申請の受付は、提出書類の確認などを行うため、30分程度かかります。）

指定（変更・再開・廃止・休止）年月日

申請の種類	指定等年月日
新規	申請書を受理した翌月の1日
変更	変更があった日
再開	再開する日
更新	有効期限の翌月の1日
廃止または休止	廃止または休止の日

（注）提出期限内に提出がなかった場合、指定等年月日が上表のとおりにならない場合があります。

指定（変更・再開・更新・廃止・休止）申請書

• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者指定申請書 （Excel 27.2KB）
• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者変更届出書 （Excel 20.0KB）
• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定廃止(休止)届出書 （Excel 21.5KB）
• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定再開届出書 （Excel 18.2KB）
• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者指定更新申請書 （Excel 25.0KB）

必要書類及び添付書類一覧

• 指定（許可）申請に係る必要書類一覧 （Excel 13.4KB）
• 変更届への標準添付書類一覧 （Excel 18.9KB）

付表及び従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 訪問型サービス　付表1　 （Excel 18.2KB）
• 訪問型サービス　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 102.1KB）
• 通所型サービス　付表1　 （Excel 23.1KB）
• 通所型サービス　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 292.7KB）

添付書類

• 参考様式1　職員配置状況表 （Excel 16.5KB）
• 参考様式2　経歴書 （Word 41.0KB）
• 参考様式2　経歴書（記入例） （PDF 65.9KB）
• 参考様式3　平面図 （Excel 31.0KB）
• 参考様式3　平面図（記入例） （PDF 65.8KB）
• 参考様式5　設備・備品等一覧表 （Word 32.0KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 29.0KB）
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表 （Word 28.5KB）
• 参考様式7　サービス提供実施単位一覧表（記入例） （PDF 9.4KB）
• （参考資料）事業計画書 （Word 23.0KB）
• 参考様式9　誓約書 （PDF 42.5KB）
• 参考様式11　建物安全性等調査票 （Excel 33.0KB）

加算等に関する届出

加算等に関する届出は下記ページから該当する様式を使用してください。

• 加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ

関連ファイル

• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 （PDF 83.7KB）
• 野田市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定事業者の指定等に関する要綱 （PDF 49.6KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営基準の見直しについて （PDF 132.4KB）