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居宅介護支援事業者の指定等申請

居宅介護支援事業の事業者指定等の手続きについて

申請について

受付方法

申請の種類	受付方法
新規	新規申請の場合は、必ず事前に電話にてご連絡ください。申請の受付は対面方式で行います。日時の予約をお願いします。なお、予約がない場合は、対応できないことがあります。
更新	郵送・持参により受け付けます。郵送に当たっては、簡易書留等発送及び収受の記録が確認できる方法としてください。なお、面談を希望される場合には、電話にて日時の予約をお願いします。ご予約の際には、(1)事業所番号、(2)法人名、(3）事業所または施設名、(4)サービスの種類を確認させていただきます。 （注）期日までに手続きが完了するよう、書類不備の補正等に要する期間を考慮したうえでご提出していただくようお願いいたします。

受付期間

一覧

申請の種類	提出期限
変更	変更があった日から10日以内
再開	再開する日の1月前まで
廃止または休止	廃止または休止の日の1月前まで

（注）受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります

指定（変更・再開・更新・廃止・休止）申請書

• 指定申請書 （Excel 29.4KB）
• 指定更新申請書 （Excel 24.3KB）
• 変更届出書 （Excel 22.8KB）
• 再開届出書 （Excel 20.1KB）
• 廃止（休止）届出書 （Excel 24.0KB）

添付書類一覧及びチェックリスト

• 【新規申請】居宅介護支援事業添付書類チェックリスト （Excel 11.3KB）
• 【指定更新】居宅介護支援事業の添付書類チェックリスト （Excel 11.8KB）
• 【変更届】標準添付書類一覧 （Excel 23.1KB）

付表

• 付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.5KB）

従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 103.2KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要項目一覧 （Excel 15.7KB）
  各事業所で使用するシフト表等の提出により代替する場合の必要項目です。

添付書類

参考様式2

• 管理者の経歴書 （Excel 13.6KB）

参考様式3

• 平面図 （Excel 9.0KB）

参考様式4

• 設備・備品等一覧表 （Excel 10.2KB）

参考様式5

• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.1KB）

参考様式6

• 誓約書 （Excel 16.2KB）

参考様式7

• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 7.8KB）

参考様式8

• 建物安全性等調査票 （Excel 12.7KB）

参考様式9

• 収支予算書 （Excel 27.5KB）

参考様式10

• 職員配置状況表 （Excel 25.5KB）

参考様式11

• 経歴書 （Word 34.5KB）

参考様式12

• サービス提供実施単位一覧表 （Word 12.5KB）

参考様式13

• 関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 28.0KB）

加算等に関する届出

加算等に関する届出については下記ページをご覧ください。

• 加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ