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居宅介護支援事業者の指定等申請

居宅介護支援事業の事業者指定等の手続きについて

申請について

受付方法

新規及び更新申請の受付は、事前に電話にてご連絡ください。

受付期間

（注）受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります

指定（変更・再開・更新・廃止・休止）申請書

• 指定申請書 （Excel 29.4KB）
• 指定更新申請書 （Excel 24.3KB）
• 変更届出書 （Excel 22.8KB）
• 再開届出書 （Excel 20.1KB）
• 廃止（休止）届出書 （Excel 24.0KB）

添付書類一覧及びチェックリスト

• 【新規申請】居宅介護支援事業添付書類チェックリスト （Excel 11.8KB）
• 【指定更新】居宅介護支援事業の添付書類チェックリスト （Excel 12.8KB）
• 【変更届】標準添付書類一覧 （Excel 24.9KB）

付表

• 付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 17.5KB）

従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 103.2KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表の必要項目一覧 （Excel 15.7KB）
  各事業所で使用するシフト表等の提出により代替する場合の必要項目です。

添付書類

• 参考様式2　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.5KB）
• 参考様式3　職員配置状況表 （Excel 27.5KB）
• 参考様式4　管理者の経歴書 （Excel 13.4KB）
• 参考様式5　平面図 （Excel 11.7KB）
• 参考様式6　設備一覧表 （Excel 12.6KB）
• 参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.7KB）
• 参考様式8　関係市区町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 44.5KB）
• 参考様式9　誓約書 （PDF 54.6KB）

加算等に関する届出

加算等に関する届出については下記ページをご覧ください。

• 加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ