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地域密着型サービス事業者及び介護予防地域密着型サービスの指定等申請

地域密着型サービス事業者及び介護予防地域密着型サービスの指定等の手続きについて

申請について

受付方法

新規及び更新申請の受付は、事前に電話にてご連絡ください。

地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所の新規指定については、野田市老人福祉計画及び介護保険事業計画（野田市シルバープラン）との整合性を図る必要があることから、必ず事前に協議が必要です。

受付期間

申請の種類	提出期限
変更	変更があった日から10日以内
再開	再開する日の1月前まで
廃止または休止	廃止または休止の日の1月前まで

（注）受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります。

指定（変更・再開・更新・廃止・休止）申請書

• 指定申請書 （Excel 28.6KB）
• 指定更新申請書 （Excel 25.6KB）
• 変更届出書 （Excel 22.9KB）
• 廃止(休止、再開)届出書 （Word 14.5KB）
• 指定辞退届出書 （Excel 22.5KB）

添付書類一覧及びチェックリスト

• 【新規申請】地域密着型サービス事業添付書類チェックリスト （Excel 18.4KB）
• 【指定更新】地域密着型サービス事業の添付書類チェックリスト （Excel 16.8KB）
• 【変更届】標準添付書類一覧 （Excel 24.9KB）

付表及び従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表

（注）従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表各事業所について、事業所で使用するシフト表等の提出により代替する場合は下記必要項目一覧を御確認ください。

• 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表必要項目一覧 （Excel 15.7KB）

  夜間対応型訪問介護事業所

• 付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.8KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 177.5KB）

  認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所

• 付表2－1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 （Excel 21.1KB）
• 付表2－2 （共用型）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 22.0KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 （Excel 304.8KB）

  小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

• 付表3　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 26.6KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 218.9KB）

  認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所

• 付表4　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.6KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 217.6KB）

  地域密着型特定施設入居者生活介護事業所

• 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 20.2KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 197.4KB）

  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 （Excel 22.6KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 320.7KB）

  定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

• 付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.3KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 190.0KB）

  複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護）

• 付表 8 複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護）の指定に係る記載事項 （Excel 29.7KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　複合型（看護小規模多機能型居宅介護）サービス事業所 （Excel 219.4KB）

  地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所

• 付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.7KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型通所介護 （Excel 305.2KB）
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表　療養通所介護 （Excel 290.9KB）

添付書類

• 参考様式2　介護支援専門員の氏名及びその登録番号 （Excel 10.5KB）
• 参考様式3　職員配置状況表 （Excel 27.5KB）
• 参考様式4　管理者の経歴書 （Excel 16.5KB）
• 参考様式5　平面図 （Excel 11.7KB）
• 参考様式6　設備一覧表 （Excel 12.6KB）
• 参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.7KB）
• 参考様式8　サービス提供実施単位一覧表 （Word 30.0KB）
• 参考様式9　誓約書 （PDF 65.7KB）
• 参考様式10　建物安全性等調査票 （Excel 14.4KB）
• 参考様式11　収支予算書 （Excel 30.0KB）
• 別紙様式　宿泊サービスの実施届出書 （Excel 22.2KB）

加算等に関する届出

加算等に関する届出については下記ページをご覧ください。

• 加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ

老人福祉法に基づく各種届出について

申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。提出先は、千葉県になりますので、詳しくは下記ホームページを御確認ください。

• （千葉県ホームページ）在宅福祉事業を開始したい方へ　（外部リンク）

業務管理体制の届出について

介護サービス事業者は、介護保険法第115条の32で法令遵守等の業務管理体制の整備を義務付けられています。
このため、指定または許可を受けている事業所または施設は、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることが必要となります。詳しくは下記を御確認ください。

（注）事業所規模によって提出先が異なりますのでご注意ください。地域密着型（予防含む）サービスのみを行い、そのすべての事業所等が野田市内に所在する事業者は市が提出先になります。

• 介護サービス事業者の業務管理体制

介護サービス情報の報告・公表について

介護サービス事業者は、介護サービス情報を事業所または施設の所在地を管轄する都道府県知事に報告することが、介護保険法第115条の35によって義務付けられております。

• 介護サービス情報の公表について

事業所の吸収分割等を行う場合

介護サービス事業者が吸収分割等により変更となる場合は、原則新しい事業者から新規申請を行っていただきます。その際は提出書類の簡素化が可能になります。詳細については、下記ホームページを御確認下さい。

• 事業所の吸収分割等に伴う事業の簡素化について