地域密着型サービス事業者及び介護予防地域密着型サービスの指定等申請

地域密着型サービス事業者及び介護予防地域密着型サービスの指定等の手続きについて

申請について

受付方法

申請の種類	受付方法
新規	地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所の新規指定については、野田市老人福祉計画及び介護保険事業計画（野田市シルバープラン）との整合性を図る必要があることから、必ず事前に協議が必要です。必ず事前にご連絡ください。
更新	郵送・持参により受け付けます。郵送に当たっては、簡易書留等発送及び収受の記録が確認できる方法としてください。なお、面談を希望される場合には、電話にて日時の予約をお願いします。ご予約の際には、(1)事業所番号、(2)法人名、(3）事業所または施設名、(4)サービスの種類を確認させていただきます。（注）期日までに手続きが完了するよう、書類不備の補正等に要する期間を考慮したうえでご提出していただくようお願いいたします。

受付期間

申請の種類	提出期限
指定更新	有効期限満了日の2か月前
変更	変更があった日から10日以内 （注）以下の場合には事前に協議が必要になります。 事業所の所在地の変更 同一事業所名同一所在地で複数の指定介護サービスを行っている事業所において、サービスにより異なる事業所名を使用する場合 同一事業所名同一所在地で複数の指定介護サービスを行っている事業所において、サービスの一部を他の所在地に移転する場合 施設の定員の変更等
再開	再開する日の1月前まで
廃止または休止	廃止または休止の日の1月前まで

注：受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります

指定（変更・再開・更新・廃止・休止）申請書

• 指定申請書 （Excel 24.2KB）
• 指定更新申請書 （Excel 24.9KB）
• 廃止・休止届出書 （Excel 19.1KB）
• 変更届出書 （Excel 19.2KB）
• 再開届出書 （Excel 16.1KB）
• 指定辞退届出書 （Excel 17.3KB）

添付書類一覧及びチェックリスト

• 【新規申請】添付書類チェックリスト （Excel 17.6KB）
• 【更新申請】添付書類チェックリスト （Excel 17.6KB）
• 【変更届】標準添付書類一覧 （Excel 25.0KB）

付表及び従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

（注）従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表各事業所について、事業所で使用するシフト表等の提出により代替する場合は下記必要項目一覧を御確認ください。

• 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表必要項目一覧 （Excel 15.7KB）

  夜間対応型訪問介護事業所

• 付表　夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 20.3KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　夜間対応型訪問介護事業所 （Excel 168.0KB）

  認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所

• 付表　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 43.2KB）
• 付表　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） （Excel 49.4KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 （Excel 292.5KB）

  小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

• 付表　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 26.8KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 （Excel 204.5KB）

  認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所

• 付表　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.6KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 （Excel 203.5KB）

  地域密着型特定施設入居者生活介護事業所

• 付表　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.0KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （Excel 190.1KB）

  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 （Excel 23.6KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 312.0KB）

  定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

• 付表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Excel 182.4KB）

  複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護）

• 付表　複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護）の指定に係る記載事項 （Excel 24.8KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 205.1KB）

  地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所

• 付表　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 （Excel 40.1KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　地域密着型通所介護 （Excel 292.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　療養通所介護 （Excel 278.2KB）

添付書類

標準様式2

• 管理者経歴書 （Excel 12.1KB）

標準様式3

• 平面図 （Excel 9.0KB）

標準様式4

• 設備等一覧表 （Excel 10.3KB）

標準様式5

• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.4KB）

標準様式6

• 誓約書 （Excel 18.2KB）

標準様式7

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）

標準様式8

• 建物安全性等調査票 （Excel 12.7KB）

標準様式9

• 収支予算書 （Word 40.5KB）

標準様式10

• 職員配置状況表 （Excel 25.5KB）

標準様式11

• 経歴書 （Word 42.5KB）

標準様式12

• サービス提供実施単位一覧表 （Word 12.5KB）

標準様式13

• 関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 （Excel 28.0KB）

その他様式

• 宿泊サービスの実施届出書 （Excel 22.2KB）

加算等に関する届出

加算等に関する届出については下記ページをご覧ください。

• 加算等に関する届出について｜介護サービス事業者の方へ

老人福祉法に基づく各種届出について

申請するサービスにより老人福祉法に基づく届出が必要です。提出先は、千葉県になりますので、詳しくは下記ホームページを御確認ください。

• （千葉県ホームページ）在宅福祉事業を開始したい方へ（外部リンク）

業務管理体制の届出について

介護サービス事業者は、介護保険法第115条の32で法令遵守等の業務管理体制の整備を義務付けられています。
このため、指定または許可を受けている事業所または施設は、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることが必要となります。詳しくは下記を御確認ください。

（注）事業所規模によって提出先が異なりますのでご注意ください。地域密着型（予防含む）サービスのみを行い、そのすべての事業所等が野田市内に所在する事業者は市が提出先になります。

• 介護サービス事業者の業務管理体制

介護サービス情報の報告・公表について

介護サービス事業者は、介護サービス情報を事業所または施設の所在地を管轄する都道府県知事に報告することが、介護保険法第115条の35によって義務付けられております。

• 介護サービス情報の公表について

事業所の吸収分割等を行う場合

介護サービス事業者が吸収分割等により変更となる場合は、原則新しい事業者から新規申請を行っていただきます。その際は提出書類の簡素化が可能になります。詳細については、下記ホームページを御確認下さい。

• 事業所の吸収分割等に伴う事業の簡素化について