野田市地域生活支援事業（一時支援事業・移動支援事業）申請書様式

利用者向け

一時支援事業

• 野田市障がい者等一時支援事業利用申請書 （PDF 148.0KB）
• 野田市障がい者等一時支援事業利用申請書 （Word 20.1KB）
• 【記入例】野田市障がい者等一時支援事業利用申請書 （PDF 174.5KB）

移動支援事業

• 野田市移動支援事業利用許可申請書 （PDF 134.1KB）
• 野田市移動支援事業利用許可申請書 （Word 20.4KB）
• 【記入例】野田市移動支援事業利用許可申請書 （PDF 162.2KB）
• （身体介護を伴う方のみ提出）身体介護を伴うチェックリスト （PDF 76.3KB）
• （身体介護を伴う方のみ提出）身体介護を伴うチェックリスト （Word 18.2KB）

事業者向け（指定申請書等様式）

一時支援事業

• 野田市障がい者等一時支援事業について （PDF 234.5KB）
• 必要書類チェック表 （PDF 107.3KB）

移動支援事業

• 野田市移動支援事業について （PDF 245.8KB）
• 必要書類チェック表 （PDF 97.1KB）

指定申請に関する様式（一時支援事業・移動支援事業共通）

• 地域生活支援事業者指定申請書及び付表 （Excel 42.0KB）
• 地域生活支援事業所登録申請事項変更届出書 （Word 43.0KB）
• 廃止・休止届出書 （Excel 26.0KB）
• 管理者（責任者）及び従業者（指導員）経歴書 （Excel 32.0KB）
• 利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 27.0KB）

請求に関する書類

一時支援事業

• 契約内容報告書 （Word 35.0KB）
• 一時支援請求書・明細書・実績記録票 （Excel 44.9KB）

移動支援事業

• 契約内容報告書 （Word 35.0KB）
• 移動支援請求書・明細書・実績記録票 （Excel 47.1KB）

問い合わせ先

担当：障がい者支援課　相談支援係
電話番号：04-7123-1691（直通）