中小企業信用保険法第2条第5項第5号の規定による認定申請書（セーフティネット保証5号イ・売上高要件）

申請書様式等

認定基準

【イー1】指定事業のみを行っており、最近3か月の売上高が前年同期比で5パーセント以上減少していること。
【イー2】指定事業と非指定事業を行っている場合は、最近3か月における指定事業の売上高が全体の売上高の5パーセント以上を占めており、かつ全体と指定事業それぞれの最近3か月の売上高が前年同月比で5パーセント以上減少していること。
【イー3】創業後1年3か月未満の創業者であり、指定事業のみを行っている場合は、最近1か月の売上高がその直前3か月の月平均売上高比で5パーセント以上減少していること。
【イー4】創業後1年3か月未満の創業者であり、指定事業と非指定事業を行っている場合は、最近1か月の売上高が全体の売上高の5パーセント以上を占めており、かつ全体と指定事業それぞれの最近1か月の売上高がその直前3か月の月平均売上高比で5パーセント以上減少していること。

直近3か月と前年同月を比較する様式

指定業種に属する事業のみを行っている場合

指定業種に属する事業のみを行っている場合は、この様式を使用してください。（申請書は2部、明細表は1部提出）

• セーフティネット保証5号（イ）－1　認定申請書 （PDF 42.3KB）
• セーフティネット保証5号（イ）ー1　売上高等明細表 （PDF 32.5KB）

指定業種と非指定業種を行っている場合

指定業種と非指定業種を行っている場合は、この様式を使用してください。（申請書は2部、明細表は1部提出）

• セーフティネット保証5号（イ）－2　認定申請書 （PDF 43.8KB）
• セーフティネット保証5号（イ）－2　売上高等明細表 （PDF 32.9KB）

創業者（業歴3か月以上1年3か月未満）または、事業拡大などにより通常の比較ができない場合の様式

指定業種に属する事業のみを行っている場合

指定業種に属する事業のみを行っており、かつ業歴3か月以上1年3か月未満の創業者、または前年以降に事業を拡大したことなどにより通常の比較ができない場合は、この様式を使用してください。（申請書は2部、明細表は1部提出）

• セーフティネット保証5号（イ）－3　認定申請書（最近1か月とその直近3か月の比較） （PDF 43.8KB）
• セーフティネット保証5号（イ）ー3　売上高等明細表（最近1か月とその直近3か月の比較） （PDF 33.1KB）

指定業種と非指定業種を行っている場合

指定業種と非指定業種を行っており、かつ業歴3か月以上1年3か月未満の創業者、または前年以降に事業を拡大したことなどにより通常の比較ができない場合は、この様式を選び使用してください。（申請書は2部、明細表は1部提出）

• セーフティネット保証5号（イ）－4　認定申請書（最近1か月とその直近3か月の比較） （PDF 44.7KB）
• セーフティネット保証5号（イ）ー4　売上高等明細表（最近1か月とその直近3か月の比較） （PDF 33.8KB）

提出書類

• 認定申請書　2部（上記より様式をダウンロードのうえ提出すること）
• 売上高等明細表　1部（上記より認定申請書と同じ様式番号のものをダウンロードのうえ提出すること）

（注）その他に下記の書類が必要です。

法人の場合（各1部）

• 売上高等明細表に記載した売上高等を証明する書類（試算表、売上台帳のコピーなど）
• 直近の法人事業概況説明書
• 法人登記履歴事項全部証明書
• 申請チェックシート

個人事業主の場合（各1部）

• 売上高等明細表に記載した売上高等を証明する書類（試算表、売上台帳のコピーなど）
• 直近の所得税の確定申告書の写し（表紙から一式。決算書・収支内訳書を含む）
• 事業開始年月日が確認できる資料の写し（開業届、許認可証など）
• 申請チェックシート

履歴事項証明書や確定申告書で野田市に事業者があることを証明できない場合

• 営業許可証、認可書の写しなど（1部）

認定申請手続き及び受理手続きを金融機関などに委任する場合

• 委任状（1部）

• 委任状 （PDF 27.4KB）

申請書類に不備がないか「申請チェックシート」によりご確認ください。

• 申請チェックシート （PDF 51.7KB）

対象業種

申請される期間において指定された対象業種については、こちらから

• 中小企業庁ホームページ（外部リンク）